Psychothérapie : contrat thérapeutique

 Modalités et formulaire de consentement

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Selon les réglements imposés à l’ensemble des professionnels de la relation d’aide du système professionnel du Québec, un formulaire de consentement écrit est recommandé.

Une démarche de psychothérapie  (incluant la sexothérapie) consiste essentiellement à accompagner les couples ou les individus dans le cadre des ajustements qu’ils sont appelés à faire à l’intérieur de leur parcours de vie, de leur sexualité ou en fonction de divers choix d’orientation qui se présentent à eux. Pour ce faire, je vous propose des moyens simples et concrets inspirés des approches systémique et cognitivo-comportementale. La durée totale d’une telle démarche dépend de nombreux facteurs, tels que la nature des difficultés rencontrées, les objectifs visés et le type de traitement proposé. Au-delà des aspects théoriques et des techniques employées, il est important que vous vous sentiez en confiance avec le spécialiste de la relation d’aide que vous consultez.

Tenue de dossier

Un dossier confidentiel est constitué pour chaque personne rencontrée en psychothérapie. Lors de chaque rencontre, des informations en rapport avec le déroulement du processus thérapeutique sont inscrites dans ce dossier qui est conservé dans un endroit sécuritaire et verrouillé pendant une période de 5 ans. La transmission d’informations à votre sujet à une tierce personne ne peut être faite qu’à la suite d’un consentement écrit de votre part. Dans le cas des séances de couple et/ou familiales, l’autorisation écrite de chacun des membres présents, incluant les enfants âgés de 14 ans et plus, est requise.

Confidentialité

À moins que vous me releviez par écrit, je suis tenue au secret professionnel quant aux informations que vous me dévoilez dans le cadre des rencontres de psychothérapie. Il existe cependant deux cas qui font exception à la règle de confidentialité :

-  lorsqu’un juge en fait la demande au professionnel ;

-  si j’ai des raisons sérieuses de croire que votre vie ou celle de toute autre personne de votre entourage est menacée. Cela peut être le cas lorsqu’il est question de suicide ou d’homicide, ou qu’il y a un risque que la sécurité d’un enfant est compromise. À ce moment-là, je suis tenue de signaler la situation à d’autres professionnels compétents (ambulanciers, médecins, professionnels en santé mentale, DPJ, etc.) ou à des personnes qui font partie de votre réseau de soutien immédiat (famille, amis, etc.).

Honoraires

Mes honoraires professionnels sont de ____ $ pour chaque séance de 60 minutes/90 minutes. Je vous demande d’acquitter ces frais, en argent comptant ou par chèque, lors de chaque rencontre. Sur simple demande de votre part, vous pouvez obtenir un reçu attestant des sommes déboursées pour vos consultations.

Encadrement des rencontres

À moins de circonstances exceptionnelles ou d’ententes particulières pré-établies avec moi, les rencontres sont habituellement d’une durée de 55 minutes. Je sollicite votre collaboration pour qu’elles puissent débuter et prendre fin à l’heure prévue. Si vous êtes dans l’impossibilité de vous présenter à une rencontre ou que vous pensez arriver en retard, veuillez me prévenir le plus tôt possible par voie téléphonique. Vous n’aurez à assumer aucuns frais si votre annulation est effectuée plus de 24 heures à l’avance.

Par contre, vous devrez débourser la moitié du montant si vous n’annulez pas votre rendez-vous dans un délai minimum de 24 heures. Veuillez de plus noter que, si vous arrivez en retard, vous devrez quand même défrayer la somme correspondante à la totalité de la rencontre et que celle-ci se terminera malgré tout à l’heure initialement prévue. Dans le cas où je ne me présenterai pas à temps, votre entrevue demeurera la durée prévue de façon à ce que vous ne soyez pas pénalisé.

La fin de votre démarche thérapeutique

Dans l’éventualité où j’évalue que ne pourrai plus vous aider, que vous ne pouvez plus bénéficier de la psychothérapie que je vous ai proposée ou que vous ne vous conformez pas aux règles établies, je pourrai, après en avoir discuté avec vous, mettre fin à la psychothérapie. Si je le juge opportun, je pourrai également vous référer à un autre professionnel de la relation d’aide que j’estime plus approprié dans les circonstances. Par ailleurs, si vous désirez mettre un terme à la psychothérapie à votre propre initiative, vous êtes invité à m’en faire part le plus rapidement possible et ce, dans le cadre d’une entrevue, afin que votre démarche prenne fin dans les meilleures conditions possibles.

Consentement

Je, soussigné-e, j’ai pris connaissance du contenu de ce document et je déclare accepter toutes les conditions qui y sont posées.

Signature (client) : ______________________________   Date : _____________

Signature (conjoint) : ____________________________ Date : _____________

Signature (professionnel) : _________________________ Date : _____________

Nicole Desjardins, M.A., sexologue, psychothérapeute

Thérapeute spécialisée de la thérapie de couple et familiale

Membre de l’Ordre professionnel des sexologues du Québec et titulaire du permis de psychothérapeute délivré par l’Ordre des psychologues du Québec. Membre de l’Association des psychothérapeutes du Québec.  

Je vous remercie pour votre collaboration.