Contrat thérapeutique

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Modalités et formulaire de consentement

Prenez note que dans un contexte de pré-retraite, j’ai décidé de ne plus être membre de l’Ordre professionnel des sexologues du Québec. En conséquence, je ne porte plus les titres de sexologue, ni de psychothérapeute. Ce changement est effectif depuis le 8 juin 2026. Depuis 2011, je ne suis également plus membre, par choix, de l’Ordre des travailleurs sociaux et thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec.

Mon offre de service consiste maintenant essentiellement à accompagner les couples ou les individus dans le cadre des ajustements qu’ils sont appelés à faire à l’intérieur de leur parcours de vie, de leur sexualité ou en fonction de divers choix d’orientation qui se présentent à eux. Pour ce faire, je vous propose des moyens simples et concrets inspirés des approches systémique, cognitivo-comportementale, des théories et outils de la communication et de la thérapie de couple centrée sur les émotions.

La durée totale d’une telle démarche dépend de nombreux facteurs, tels que la nature des difficultés rencontrées, les objectifs visés et le type de plan d’intervention proposé. Au-delà des aspects théoriques et des techniques employées, il est important que vous vous sentiez en confiance avec le spécialiste de la relation d’aide que vous consultez.

Tenue de dossier

Un dossier confidentiel est constitué pour chaque personne rencontrée. Lors de chaque rencontre, des informations en rapport avec le déroulement des interventions sont inscrites dans ce dossier qui est conservé dans un endroit sécuritaire et verrouillé pendant une période de 5 ans sous ma responsabilité.

La transmission d’informations à votre sujet à une tierce personne ne peut être faite qu’à la suite d’un consentement écrit de votre part. Dans le cas des séances de couple et/ou familiales, l’autorisation écrite de chacun des membres présents, incluant les enfants âgés de 14 ans et plus, est requise.

Confidentialité

À moins que vous me releviez par écrit, je suis tenue au secret professionnel quant aux informations que vous me dévoilez dans le cadre des rencontres. Il existe cependant deux cas qui font exception à la règle de confidentialité :

• lorsqu’un juge en fait la demande au professionnel ;
• si j’ai des raisons sérieuses de croire que votre vie ou celle de toute autre personne de votre entourage est menacée. Cela peut être le cas lorsqu’il est question de suicide ou d’homicide, ou qu’il y a un risque que la sécurité d’un enfant est compromise. À ce moment-là, je suis tenue de signaler la situation à d’autres professionnels compétents (ambulanciers, médecins, professionnels en santé mentale, DPJ, etc.) ou à des personnes qui font partie de votre réseau de soutien immédiat (famille, amis, etc.).

Honoraires

Mes honoraires professionnels sont de 100$ pour chaque séance de 60 minutes et 150$ pour 90 minutes. Je vous demande d’acquitter ces frais par virement Interac lors de chaque rencontre. Ce paiement virtuel fera foi des sommes déboursées pour vos consultations.

Encadrement des rencontres

À moins de circonstances exceptionnelles ou d’ententes particulières pré-établies avec moi, les rencontres sont habituellement d’une durée de 60 minutes, ou de 90 minutes avec les couples. Je sollicite votre collaboration pour qu’elles puissent débuter et prendre fin à l’heure prévue. Si vous êtes dans l’impossibilité de vous présenter à une rencontre ou que vous pensez être en retard, veuillez me prévenir le plus tôt possible par voie téléphonique. Vous n’aurez à assumer aucuns frais si votre annulation est effectuée plus de 24 heures à l’avance. Par contre, vous devrez débourser la moitié du montant si vous n’annulez pas votre rendez-vous dans un délai minimum de 24 heures. Veuillez de plus noter que, si vous arrivez en retard, vous devrez quand même défrayer la somme correspondante à la totalité de la rencontre et que celle-ci se terminera malgré tout à l’heure initialement prévue. Dans le cas où je ne me présenterai pas à temps, votre entrevue demeurera d’une durée de 60 minutes (ou de 90 minutes) de façon à ce que vous ne soyez pas pénalisé (e).

La fin de votre démarche thérapeutique

Dans l’éventualité où j’évalue que ne pourrai plus vous aider, que vous ne pouvez plus bénéficier de l’aide que je vous ai proposée ou que vous ne vous conformez pas aux règles établies, je pourrai, après en avoir discuté avec vous, mettre fin à votre demande de consultation. Si je le juge opportun, je pourrai également vous référer à un autre professionnel de la relation d’aide que j’estime plus approprié dans les circonstances. Par ailleurs, si vous désirez mettre un terme à la démarche à votre propre initiative, vous êtes invité (e) à m’en faire part le plus rapidement possible et ce, dans le cadre d’une entrevue, afin que votre démarche prenne fin dans les meilleures conditions possibles.

Consentement

Je, soussigné-e, j’ai pris connaissance du contenu de ce document et je déclare accepter toutes les conditions qui y sont posées.

Signature : ______________________________ Date : _____________

Signature : ____________________________ Date : _____________

Signature (professionnel) : _________________________ Date : _____________
Nicole Desjardins, Bacc. ès sciences, Bacc. ts., M.A., sexologie clinique
Ex-sexologue psychothérapeute
Ex-travailleuse sociale. Ex-thérapeute conjugale et familiale

 

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